ফরম-১

গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার

  কৃষি বিপণন অধিদপ্তর

কৃষি বিপণন লাইসেন্স গ্রহন ও নবায়নের জন্য আবেদন

[ বিধি ৫(১) ও ১০(১) দ্রষ্টব্য] 

বরাবর

কৃষি বিপণন কর্মকর্তা, কৃষি বিপণন অধিদপ্তর, ব্রাহ্মণবাড়িয়া।

১। আবেদনকারীর নাম                                              :

২। পিতার নাম/স্বামীর নাম                                         :

৩। মাতার নাম                                                       :

৪। বর্তমান ঠিকানা                                                   :

৫। স্থায়ী ঠিকানা                                                      :

৬। ব্যবসা প্রতিষ্ঠানের নাম                                          :

৭। ব্যবসা প্রতিষ্ঠানের ঠিকানা                                       :

৮। জাতীয় পরিচয়পত্রের নম্বর                                      :

৯। টি আই এন নম্বর (যদি থাকে)                                               :

১০। টেলিফোন /মোবাইল নম্বর/ই-মেইল নম্বর                    :

১১। ব্যবসার শ্রেণি                                                    :

     হিমাগার/চুক্তিবদ্ধ চাষ ও বিপণন ব্যবস্থার সহিত সম্পৃত্ত ব্যক্তি

      বা প্রতিষ্ঠান/কৃষিপণ্য প্রক্রিয়াজাতকারী প্রতিস্ঠান/বড় গুদাম/

      রপ্তানীকারক/আমদানিকারক/সরবরাহকারী/কুল চেম্বার/ছোট

      গুদাম/পাইকারী বিক্রেতা/আড়তদার/মজুতদার/ডিলার/মিলার/

      কমিশন এজেন্ট বা ব্রোকার/ওজনদার/নমুনা সংগ্রহকারী/বেপারী/

      বেপারী/ফড়িয়া।

১২। কৃষিপণ্যের শ্রেণিবিভাগ (আইনের তফসিল-১ ও ২ অনুযায়ী            :

১৩। কৃষিপণ্যের বিবরণ (আইনের তফসিল-১ ও ২ অনুয়ায়ী)    :

১৪। প্রজ্ঞাপিত বাজারের নাম (প্রযোজ্য হ্মেত্রে)                     :

১৫। লাইসেন্সের বিবরণ (নবায়নের জন্য প্রযোজ্য)                :

১৬। লাইসেন্স ইস্যু/নবায়ন ফি                                      : বই নং-----------------------------------লাইসেন্স নম্বর-----------------------------------

                                                                          লাইসেন্স ফি:--------------------------টাকা

                                                                          চালান নং ও তারিখ:

                                                                          ভ্যাট:----------------------------------টাকা

                                                                          চালান নং ও তারিখ:

                                                                          ব্যাংকের নাম : সোনালী ব্যাংক, ব্রাহ্মণবাড়িয়া শাখা, ব্রাহ্মণবাড়িয়া।

তারিখ:----------------------------                                                                                                     আবেদনকারীর স্বাহ্মর

সংযুক্তি:

ক) আবেদনকারী সম্প্রতি তোলা ০২(দুই) কপি ছবি।

খ) জাতীয় পরিচয়পত্রের ফটোকপি।

গ। চালানের কপি।